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Em meados de 2003 ouvi pela primeira vez o termo contratualização. Na oportunidade a tal contratualização era lançada como alternativa a regular as relações contratuais entre os médicos e as empresas de planos de saúde.
Com pompa e circunstância o lançamento aconteceu na sede da AMB. Até o ministro compareceu. O compromisso assumido foi implantar a contratualização no sistema de saúde suplementar.
A expectativa era que, independentemente do nome, contratação ou contratualização, a recém nascida CBHPM seria adotada e os honorários médicos, depois de muitos anos, passariam a ser corrigidos.
A ANS iniciou a regulação para implantar a contratualização. Operadoras e seguradoras passaram a encaminhar contratos para os médicos prestadores de serviço. Parte delas passou a exigir que os médicos se constituíssem como pessoas jurídicas. Em muitos desses contratos cláusulas leoninas eram impostas.
Apesar da contra indicação, grande parte dos médicos aderiu a esses contratos. Não levaram em conta aspectos ligados à responsabilidade civil. Até o momento, para os médicos, os efeitos econômicos dessa adesão produziram muito pouco. Paira a expectativa e esperança concreta de que a CBHPM seja efetivamente implantada. Á regulação dessas “novas” relações deu-se o nome de contratualização.
No Sistema Único de Saúde (SUS) articula-se a implantação da contratualização, considerada como forma de gestão que objetiva substituir o pagamento por produção, vinculando orçamentação a metas. As partes, hospitais e gestores estabelecerão metas quantitativas e qualitativas para a atenção à saúde e à gestão hospitalar.
Há algum tempo atrás, forma de gestão semelhante, era chamada remuneração por capitação ou “managed care”. Na proposta para o sistema único, efetivamente, ao menos num primeiro momento, os médicos foram totalmente esquecidos.
A comparação entre a contratualização adotada na Saúde Suplementar e a formulada para o Sistema Único de Saúde, aparentemente diferentes, remete-nos à busca da origem e significado do termo.
A pesquisa pouco revelou. O que quer dizer especificamente contratualização? O termo mais próximo foi contratualismo, que corresponde, na filosofia do direito, à doutrina segundo a qual o Estado foi restabelecido mediante contrato entre os cidadãos, ou entre eles e o soberano. Tudo indica mesmo que o termo contratualização é um neologismo.
A contratualização do SUS, já aplicada nos hospitais públicos, de ensino, de pequeno porte e psiquiátricos numa primeira etapa e nos filantrópicos, noutro momento, parece que trouxe benefícios. O equilíbrio econômico desses hospitais, obtido através do IAC - Incentivo de Adesão à Contratualização, gerou expectativas favoráveis junto aos médicos. Estão presentes esperanças de que isso alcance positivamente as condições de trabalho e remuneração.
Os objetivos dos serviços e atividades são estabelecidos por meio de pacto formal. O instrumento é o contrato de gestão, no qual são especificados o plano operativo e as metas a serem atingidas. Ações de atenção à saúde, gestão, avaliação, incorporação tecnológica e financiamento devem estar contempladas.
Em relação aos médicos apesar das oportunidades, novamente, os médicos foram desconsiderados. O gestor relaciona-se com o hospital conveniado ou contratado. Com o fim do pagamento através do Código 07 interrompe-se a relação direta entre gestor e médicos. A estes são sonegados direitos sociais, tranquilamente, concedidos aos demais trabalhadores da saúde.
Diante disso, temos as seguintes modalidades de relação de trabalho entre os médicos e os hospitais: 1) de emprego por meio do contrato de trabalho pela CLT, com médico de um lado e hospital de outro e 2) a de prestação de prestação de serviços regulada pelo código civil. A competência de dirimir conflitos na área da relação de trabalho, independente da natureza do contrato, por força da Emenda Constitucional 45, foi remetida para a Justiça do Trabalho.
A primeira, contrato pela CLT, cria a real possibilidade da desprecarização do trabalho médico na saúde. Há vantagens para os profissionais, entidade, gestor e usuários. A maior transparência, ao lado do respeito aos direitos sociais diminuem a tensão na relação entre médicos e hospitais.
Na segunda modalidade a precarização pode estar presente. Nessa relação de trabalho a burla aos direitos sociais, invariavelmente é verificada. Os instrumentos usados são os contratos de prestação de serviços entre o hospital e a pessoa jurídica, individual ou com mais sócios. Existem casos em que a interposição na prestação de serviços é feita por Cooperativas de trabalho e mesmo pelas chamadas Organizações sociais.
A contratualização, nesses casos, foi a nova denominação encontrada para especificar uma das diversas formas de remuneração médica na saúde. É a conhecida renumeração “por pacote” ou por capitação, mais conhecida como managed care. Há quem goste!
* Mario Antonio Ferrari: Presidente do Sindicato dos Médicos no Estado Paraná – SIMEPAR, Secretário Geral da Federação Nacional dos Médicos – FENAM e Secretário de Saúde da CTB-PR.
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